Antisosyal Kişilik Bozukluğu (ASKB), kişinin kognitif yetilerinde, temel duygulanım ve düşünce yapısında belirgin bozulmaya yol açmayan, özellikle alanında bozulmalar göstererek kişilerarası ilişkilerde, aile ve iş yaşamında parçalanmaya neden olan, hastadan çok topluma huzursuzluk veren, kronik ve tedaviye dirençli bir ruhsal bozukluktur (Perry and Vaillant, 2000).
ASKB, empati yokluğu ve bununla ilişkili olarak başkalarının haklarına tecavüz, tekrarlayan suçlar, pişmanlık duymama ve suçun sonuçlarından ders çıkarmama, yüzeyel ve gerçeklikten uzak her türlü manipülatif davranışlar, dürtüselliğin eşlik ettiği iritabilite ve dikkat çekici düzeyde sorumsuz yaşam tarzı ile karakterize kişilik örüntüsünün klinik olarak anlam kazandığı bir patolojidir (Beck et al, 2007; Torry ve Billick, 2011; Tang, 2013; Borja and Ostrosky 2013; Gori et al, 2014; Yıldırım ve Türeli, 2015).
Başlangıç
Amerikan Psikiyatri Birliği’nin yeni sınıflandırma sistemi olan DSM-5’e göre antisosyal kişilik bozuklukluğunun tanısı 18 yaşından sonra konabilmekte ve bu olgularda 15 yaşından önce davranım bozuklukluğunun olduğunun kanıtlanması gerekmektedir (American Psychiatric Association, 2013; Fontaine, 2003).
Belirti ve Bulgular
Antisosyal kişilik bozukluğu, DSM-V’e göre bireylerin, pişmanlık duygusu yaşamadan diğer bireylerin haklarını çiğnemeyi alışkanlık haline getirmeleri şeklinde
tanımlanmaktadır (American Psychiatric Association, 2013).
Antisosyal kişilik bozukluğu DSM-V tanı ölçütleri:
A. Aşağıdaki 7 alt özellikten birine sahip olma ile belirgin, 15 yaşından beri süregelen, başkalarının haklarını saymama, başkalarının haklarına saldırma örüntüsü.
Tutuklanması için zemin hazırlayan tekrarlayıcı eylemlerde bulunma, yasalara ve toplumsal kurallara ayak uyduramama.
Sürekli yalan söyleme, takma isim kullanma, kişisel çıkar ve zevki için başkalarını atlatma.
Dürtüsel davranışlar.
Yineleyen kavgalar veya saldırılarla belirli sinirlilik ve saldırganlık.
Kendi ve başkalarının güvenliği konusunda umursamazlık.
Bir işi sürekli götürememe, mali yükümlülüklerini yerine getirememe ile belirli sürekli sorumsuzluk.
Davranışlarından pişmanlık duymama.
B. Kişi en az 18 yaşındadır.
C. 15 yaşından önce başlayan davranım bozukluğunun kanıtları vardır.
D. Antisosyal davranış sadece şizofreni veya manik epizodun gidişi sırasında ortaya çıkmamıştır (Ebrinç ve ark., 2002; Semiz et al. 2007; Semiz ve ark. 2008; Spaans et al. 2011; American Psychiatric Association, 2013; Glenn et al, 2013; Tang, 2013; Borja and Ostrosky 2013; Zhong, 2014).
Davranışsal olarak ASKB olan kişilerin hareketleri ılımlıdan şiddetliye kadar değişkenlik gösterebilir. Çocukluk döneminde baskın olan özellikler; yalan söyleme (Lobbestael et al, 2009), çalma, okulu asma, vandalizm, kavgacılık ve evden kaçma şeklindedir. Yetişkinlikte ise; mali yükümlülükleri yerine getirememe, sorumlu bir ebeveyn olamama, patolojik olarak yalan söyleme ve çalışma hayatında tutarlı davranışlar gösterememe gibi özellikler görülmektedir. ASKB olan kişiler röntgencilik ve teşhircilik gibi şiddet içermeyen seks suçlarına karışabilirler. Bazılarında da cinayet işleme gibi şiddet suçları eğilimi görülebilir (Fontaine, 2003).
Duygusal olarak; bu kişiler kendilerini hızlı ve kolay bir biçimde ifade ederler fakat bunu yaparken kendilerinden çok az bahsederler. Bir dakika önce bir kimseye ölümüne bağlı olduğunu iddia ederken bir dakika sonra herşeyi bitirebilirler. Çok kolay irrite edilebilir ve agresiftirler. Başkaları için hiçbir endişe taşımazlarlar. Toplum kurallarını ihlal ederken hiçbir suçluluk hissetmezler (Fontaine, 2003). Bilişsel olarak; benmerkezcidirler. Uzun vadeli plan yapamazlar. Herkesten daha zeki olduklarını düşünürler. Bu nedenle gerçekleşecek herşeyin onların yararına olacağına güçlü bir şekilde inanırlar. Bu kişiler davranışlarında hiçbir şekilde sorumluluk üstlenmezler ve değişmek için hiçbir arzu duymazlar (Fontaine, 2003). Sosyal anlamda bu kişiler genellikle uzun vadeli ve sıcak ilişkiler sürdüremezler. Seksüel davranışları dürtüsel ve duygusuzdur. Diğer insanların duygularını ve haklarını görmezden gelerek onları acımasız bir biçimde istismar ederler. ASKB olan kişiler çabuk öfkelenirler, toleransları azdır ve suçluluk duymazlar. Duygusal, fiziksel ve seksuel açıdan diğer kişileri istismar edebilirler (Fontaine, 2003).
ASKB, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından 1992 yılında yayınlanan ICD- 10’da (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems- Uluslararası Hastalık Sınıflaması) ruhsal ve davranışsal bozukluklar bölümünde, topluma aykırı (disosyal) kişilik bozukluğu adı altında sınıflandırılmıştır.
Topluma Aykırı (Disosyal) Kişilik Bozukluğu
Yaygın toplumsal değerlere büyük uygunsuzluk gösteren davranışlar nedeni ile dikkat çeken ve aşağıdaki özellikleri taşıyan kişilik bozukluğu:
Başkalarının hissettiklerine karşı katı bir aldırmazlık
Toplumsal değerler, kurallar ve zorunluluklara karşı inatçı bir aldırmazlık ve sorumsuzluk
İlişki kurmakta bir güçlük olmamasına karşın ilişkileri uzun süre sürdürememe
Engellenme eşiğinin ve şiddeti de içeren saldırganlığın dışa vurulmasında eşiğin çok düşük olması
Suçluluk duymama ve deneyimlerden özellikle cezadan yararlı ders alamama
Başkalarını suçlamaya ve toplumla çatışan davranışları için akla uygun gerekçeler kullanmaya yatkınlık.
ICD-10 amoral, antisosyal, asosyal, psikopatik, sosyopatik kişiliklerin aynı tanı ölçütleriyle bu başlık altında incelenebileceğini belirtmektedir (Öztürk, 1993).
Psikodinamik Yaklaşım
Antisosyal kişilik bozukluğu olan kişilerde tasarlama ve yargılamayla ilgili ego yetersizlikleri vardır. Dolayısıyla bu kişiler dürtüsel davranırlar. Süperegoları tam gelişmemiştir. Nesne ilişkilerinde zorluklar yaşarlar. Eşduyum, sevgi ve temel güven duyguları yoktur. Saldırganlık özellikleri gösterirler. Sadomazoşizm, depresyon ve narsizm eşlik edebilir (Köroğlu ve Bayraktar, 2010).
Görülme sıklığı
Yıllık görülme sıklığı (DSM-4 kriterleri uygulandığında) %0.2-3.3’tür (American Psychiatric Association, 2013). Erkeklerde %3-7 , kadınlarda %1 sıklıkla görülmektedir. Hapishanelerdeki kişilerin yaklaşık %70-75’inde görülebilir ( Ogloff, 2006; Köroğlu ve Bayraktar, 2010; Torry and Billick, 2011; Dolan and Völlm, 2009; Glenn et al, 2013).
ASKB ve Psikopati kavramı çoğu zaman profesyoneller tarafından birbirleri ile eşanlamlı gibi kullanılsalar da birbirlerinden çok farklı kavramlardır. Psikopati; antisosyal yaşam biçimi, kayıtsız davranış özellikleri, duygusuz, vicdansız ve sahtekar davranış özellikleri gösteren, Hare Psikopati Değerlendirme Ölçeği ile değerlendirilip ölçülebilen, gelişimsel bir bozukluktur. Psikopatik bireyler, duygusal olarak duyarsız, işlemiş oldukları suçların diğer insanlara olan etkilerine aldırmayan, toplumsal değerlere uymayan, (Gori et al, 2014) kişisel çıkarları için diğer insanları aldatabilen ve bu davranışların kendileri üzerine olan etkilerine aldırmayan kimseler olarak tanımlanmaktadır. Bu bireylerin yakalanıp ceza alma olasılığı yüksektir ve daha önceden ceza aldıkları davranışları tekrar etmekten kaçınmazlar (Noyan, 2008).
DSM-5’e göre antisosyal kişilik bozukluğu ile psikopati, sosyopati ve disosyal kişilik bozukluğu eşanlamlı olarak değerlendirilmektedir (American Psychiatric Association, 2013; Yıldırım ve Türeli, 2015). Bununla beraber DSM-5’e göre psikopatide ASKB tanı kriterlerinden başka yüzeysel duygulanım, manipulasyon ve vurdumduymazlık gibi karakteristik kişilik özellikleri de görülmektedir (Glenn et al, 2013).
Erkeklerde kadınlara göre en az iki kat daha fazla tanı konmuş vaka söz konusudur. ASKB olan kişiler madde kötüye kullanımı, suç davranışları ve şiddete maruz kalma açısından risk altındadırlar (Fontaine, 2003).
Risk Faktörleri
Erkek olmak ve birinci dereceden akrabanın ASKB tanılı olması en önemli risk faktörlerindendir (Köroğlu ve Bayraktar, 2010; American Psychiatric Association, 2013; Torry and Billick, 2011).
Davranış bilimciler tarafından genetik faktörler (Pemment, 2013), sosyal faktörler ya da çevresel faktörlerden kaynaklandığı tartışma konusudur. ASKB’da nöroanatomikal farklılıkların olduğu kanıtlanmıştır. Amigdala ile ilgili fonksiyon bozukluklarının antisosyal davranışa neden olduğu bilinmektedir (Torry and Billick, 2011).
ASKB’da genetik yatkınlıktan dolayı kişilerin vicdansız olarak doğdukları ve bu durumun da ASKB’na neden olduğunun belirtileri görülmektedir (American Psychiatric Association, 2013).
Baba ile ilgili antisosyal özellikler, ailedeki işlev bozuklukları ve ebeveyn tutarsızlıkları ASKB açısından risk faktörüdür (Paris et al, (2013).
Epidemiyolojisi
Antisosyal kişilik bozukluğu çeşitli toplumlarda değişmeyen ve yaygın kabul gören bir tanı kategorisi olmasına rağmen; yas, cinsiyet, sosyoekonomik ve kültürel etkenlerin etkisiyle toplumlar arasında sıklığı oldukça farklılık göstermektedir. DSMIV- TR’de antisosyal kişilik bozukluğu sıklığı erkeklerde yaklaşık % 3, kadınlarda ise yaklaşık % 1 olarak belirtilmiştir (5).
Başka bir çalışmada bu farkın erkek cinsiyet lehine yaklaşık 5-7 kat daha fazla görüldüğü belirtilmektedir (34).
Ailenin sahip olduğu erkek çocuk sayının fazlalığı antisosyal davranışın gelişimini desteklemekte, ailedeki kız çocukların fazlalığının ise koruyucu bir etkisi olmaktadır (43).
Antisosyal kişilik bozukluğu tanısı yaygın olarak genç erişkinlik döneminde konmakta olup, zamanla antisosyal davranışların söndüğü ve 45 yas üzerindeki nüfusta daha az rastlandığı bilinmektedir. İngiltere’de davranım bozukluğu tanısına sahip çocukların sadece 1/3’ünün antisosyal kişilik bozukluğuna dönüştüğü gösterilmiştir (156).
Bozukluk sıklığının kırsal kesimde, düşük sosyoekonomik düzeyde, güç yasam koşulların olduğu yapılaşmamış kenar mahallelerde fazla olduğu görülmektedir. Ancak bu yaygın olarak kabul edilen görüsün tersine yoksulluğun bireyleri suça yönelttiği savı geçerliliğini yitirmiştir. Ailenin işlevsel olduğu durumlarda düşük ekonomik düzey ile suç arasında bir iliski saptanmamıştır (156).
Vaillant ve arkadaşları, yoksul bir ortamda yetişen bireylerin yaşamlarını sürdürmek için normal nüfustan daha çok çalıştıklarını ve yasal olmayan bir hayat tarzına yönelmediklerini uzun süreli izlem çalışmasıyla göstermiştir (144).
Toplumlar arasında bozukluğun yaygınlığı açısından önemli farklılıklar vardır. Tayvan’da yapılan epidemiyolojik araştırmada şehir ve kırsal bölgelerde ASKB oldukça düşük sayılabilecek % 0.03 ile % 0.14 oranlarında saptanmıştır (84).
Benzer şekilde Japonya’da birinci basamak sağlık hizmetlerine başvurularında düşük oranlarda ASKB görülmüştür (118,156). Aynı coğrafi bölgede olmasına rağmen sosyolojik açıdan daha az bütünleşmiş bir toplum yapısına sahip Güney Kore’de antisosyal kişilik bozukluğu görülme sıklığı daha yüksektir (96).
Farklı toplumlarda farklı yaygınlıkların saptanmasının yanı sıra; ABD’de Epidemiyolojik Alan Çalışması (EAC) ile 15 yıl içerisinde bozukluğun yasam boyu yaygınlık oranın yaklaşık iki katına çıktığının saptanması aynı toplumda da zaman içerisindeki hızlı değişimler olabileceğini göstermektedir. Bu değişim ve farklılıkları araştırmalarda kullanılmış tanı araçları veya araştırma yöntemlerine bağlamak yerine toplumlarda değişen sosyal ve kültürel etkenlere bağlamak daha yerinde olacaktır. Ancak ASKB yaygınlığında görülen farklılığa rağmen, bozukluğun belirtileri açısından batı toplumları ile doğu toplumları arasında büyük benzerlikler vardır (118,125).
Ülkemizdeki durum ise batılı ülkeler ile benzerlik göstermektedir.1996 yılında yapılan epidemiyolojik bir araştırmada bozukluğun Türkiye’deki yasam boyu yaygınlığı kadınlarda % 0.4, erkeklerde % 5.58, son bir yıllık yaygınlığı ise %1.8 oranında bulunmuştur (117).
Gülhane Askeri Tıp Akademisi psikiyatri servisinde 1960-1970 yılları arasında başvurmuş askerlik hizmetini yerine getiren 4054 kişiden % 8’i psikopatik kişilik tanısı almış olup, 1974-1978 yılları arasında ruhsal bozukluk sebebiyle askerlik hizmetinden çıkarılan 615 kişiden % 27.6’sına aynı tanıyla işlem yapılmıştır (6). Yine aynı klinikte 1990-1993 yılları arasında yatarak tedavi görmüş 14.087 askeri personelin %3.7’si antisosyal kişilik bozukluğu tanısı aldığı saptanmıştır (Özmenler, 1995, 6).
Antisosyal Kişilik Bozukluğu’nun Tedavisi
DSM-5’te ASKB için tedavi seçenekleri belirtilmemiştir (American Psychiatric Association, 2013). Bu konudaki fikir birliği ASKB için etkili bir tedavinin olmadığı yönündedir (Beck et al, 2007). ASKB’li kişiler suç adalet sistemi tarafından bir takım teftiş yöntemleriyle güvenlik güçleri tarafından diğer insanlara zarar verebilecek davranışlarını kontrol altında tutmak adına takip edilmek zorunda olunabilir (Beck et al, 2007) (Hapsedilme, göz altında tutulma, resmi olmayan takip, ev hapsi). Hapsedilme ASKB’li bir kimse için caydırıcı olmayabilir. ASKB olan kimseler hatalarından ders çıkarma konusunda başarısızdırlar, kötü kararlar verebilirler ve cezalandırılmaya karşı tepkisizdirler (De Brito et al, 2013, 20). DSM- 5 ve diğer kaynaklar ASKB’li kişilerin 40’lı yaşlarında tipik olarak antisosyal inanç sistemlerinin davranışsal ifadesini sona erdirdiklerini belirtmektedir (American Psychiatric Association, 2013, 3).
