Borderline (Sınırdurum) teriminin tanımlanması ilk kez 1938’de Stern tarafından yapılmıştır (O’Brien, 1998, 172). Fakat, sınırdurum kişilik organizasyonunun tanımının yapılması, sınıflara ayrılması ve sağlıklı duruma kavuşturmak için yapılacak işlemlerle bağlantılı araştırmalar Otto Kernberg tarafından başlatılmıştır (Kernberg, 1975, 2). Kernberg, sınırdurum kişilik bozukluğu bulunan sağlıksız bireylerde basit direnme araçlarından yansıtmalı başka bir kişi gibi kabullenme durumuna tanım getirmiş, benlik kısıtı bulunmayan bireylerin bağlantılarında, gerçekte bebeklik sırasında kullanımı yapılan direnme araçlarını kullandıklarını iddia etmiştir. Yansıtmalı kendini başka bir kişi olarak kabul etme durumu, bebeğin annesi ile kendini ayrıştırma yapamadığı ve yansıtma gerçekleştiremediği bir zamanda meydana gelmesi sebebiyle ilkel bir direnme aracıdır. Bu direnme aracına göre kişiler, “kötü” taraflarını beraber bulundukları bireylere yansıtarak “iyi” halde durma uğraşı vermektedirler. Bu direnme sebebiyle, kişinin iyi ve kötü tarafların birleşimini sağlayamaması, öz varlığını anlayamama güçlüğüne sebebiyet vermektedir. Kişinin kendi öz varlığını anlama durumunda bulunan bu aksaklık, yalnız hissetme, boşlukta bulunduğu hissi ve kişilik aksaklıklarına sebebiyet verebilmektedir (APA, 2000, 4; Zanarini, 2006, 26; Keltner, Schwecke, Bostrom, 2007, 469).
Bu aksaklıkta kişi, uzak olmayan bireylerarası bağlantılarında bağımlı olma/bağlanma durumu görmekte, bağlantılı olduğu kişiyi en yüce olarak tasarlama ile ansızın kıymet vermeme arasında genellikle farklılaşan bir turum sergilemektedir. Borderline terimi, dürtünün güçsüz bir şekilde denetlenmesi ve ilkel direnme ortaya koyan, kendi öz varlığını anlamada zorlanan, yoğunluğu olan hisler ve kalıcı olmayan psikotik davranışlar gösteren hasta bireyler yönlü kullanım yapılmaktadır (Kernberg, 1975, 3).
Hasta bireylerde kendini gösteren olgular, arka arkaya hastanın bütün fonksiyonlarını negatif yönde etkisi altına almaktadır. Hasta bireydeki dürtünün denetim yapılmasında aksaklık, kendisini zarara uğratma ve özkıyım davranışlarına, bireyler arasındaki bağlantılarında aksama, bağımlı olma ya da bağlanma yaşayamamaya, yoğun hisler yaşama, zıt duyguların birlikte bulunması ve aniden farklılaşma ise yalnız kaldığını hissetme ve boşlukta kaldığı hislerine neden olmaktadır (Zanarini, 2006, 26; Keltner, Schwecke, Bostrom, 2007, 470).
Literatür içinde, sınırdurum kişilik bozukluğunun tanılanmasında birçok güçlüklerin bulunduğu iddia edilmektedir.
Pope ve ark. (1993, 23), sınırdurum hastası olan bireylerin genelinin başka kişilik bozukluklarının tanı ilkelerine uyduğunu açıklarken, Widiger (1987, 157), sınırdurum hastası olan bireylerin %55’inde şizotipal kişilik bozukluğu, %47’inin antisosyal kişilik bozukluğu ve %57’inde histrionik kişilik bozukluğu tanı ilkelerine uyduğunu ifade etmektedir. Oltmanns ve ark.’na göre (1995, 340), bu tip hasta bireyler, aniden zıt kutuplara geçebilmektedirler. Hasta bireyler, tartışmayı seven, huzuru olmayan, iletişimlerinde iğneleyici ifadeler kullanan, kumarı ve çok fazla para harcamayı seven, seks düşkünü veya oburluk şeklinde uygun olmayan mücadele hareketleri ortaya koyabilmekte, sürekli depresyon ve boşlukta bulunduğu hissinde manüplatif öz kıyım davranışları gösterebilmektedirler. Bu tip hasta bireylerde, bilhassa yoğun ruhsal gerilim dönemi içinde dissosiyatif işaretler ve paranoid düşünme şekli belirgin biçimdedir. Hasta bireylerin anlayışlarındaki belirsiz olma, meslek ile ilgili ve hayat sürecinde ve değerlerde belirsiz olmaya neden olmaktadır.
BORDERLINE KİŞİLİK BOZUKLUĞUNUN TEDAVİSİ
Bireysel, grup, farmakoterapi, bilişsel davranışçı, sanat ve hipnoterapi gibi tedavi türleri, sınırdurum kişilik bozukluğu durumunun tedavi edilmesi ve terapisi sırasından faydalanılacak ana yaklaşım biçimleridir. Sınırdurum kişilik bozukluğu ile beraber başka psikiyatrik bozukluklarda görülüyorsa, kesinlikle psikofarmolojik tedavi zorunludur. Bu tedavi türünde antidepresanlar, antipsikotikler veya duygusal durumda düzenleme sağlayıcıların kullanımı yapılmaktadır (Sakarya, 2007, 40).
Bland ve ark. (2007, 204), bilhassa duyguların düzene alınması ve dürtü denetlemesinin gerçekleştirilmesi amacı ile düşüncede bulunan negatif kalıp türlerini farklılaştırmak ve ilk kez kullanacağı davranışları ve mücadele etme yeteneği elde etmeye dayalı bilişsel davranışçı terapi tekniği türlerinde “dialektik davranış terapisini” tavsiye etmektedir. Sınırdurum kişilik bozukluğunun gerçek tedavi biçimi, sürece fazla olan psikoterapi uygulamasıdır. Psikoterapi uygulamasında amaç, derinlerde olan patolojik durumun yok edilmesidir. Bu nedenle hasta bireyin hisleri, fikirleri, bulguları ve fiilleri arasında bulunan bağlantıya yorum getirilmesi ve bilincin dışında bulunan anlam türlerinin keşfi gerçekleştirilmelidir. Terapide elde edilmek istenen başarı için bağlantı kısıtlarının iyi tespit edilmesi, prensiplerin şeffaf olması önem taşımaktadır. Tedavi sürecinde önem taşıyan başka bir husus ise, hasta bireyin tedavi aşamalarına uyabilmesi ve iyileşmek için istekli bulunmasıdır. Birey iyileşme konusunda ne derece istek gösterirse iyileşme durumu da kısa sürede gerçekleşmektedir (Türkçapar ve Işık, 2000, 44).
Sınırdurum hasta bireylerin tedavileri ayaktan ya da yatarak gerçekleştirilmektedir. Hastane yatma ölçütleri, hasta bireyin krizlerinin sık sık görülmesi, dürtülerini kontrol edememe sebebiyle kendisine zararlı olması, özkıyım davranışları göstermesi, arada sırada cinsel ilişkiye girmesi ve bağımlı duruma düşüren madde türlerini kullanım göstermesidir (Keltner, Schwecke, Bostrom, 2007, 471; Gunderson, Berkowitz, 2003, 12). Fakat tedavisi hastanede yatarak devam eden hastalarda duygu durum dalgalanmaları ve bireylerarasında yaşadıkları ilişkilerinde yaşanan dengesiz durumlar tedavi aşamalarına negatif etki yapmaktadır. Mesela, hastaların bireyleri bağlanılır ya da bağlanılamaz şeklinde iki sınıfta görmelerinden tedaviyi yapan ekipten fayda görememekte, yatmakta olan başka hasta bireylerle bağlantılarında zorluk çekmekte ve yatma aşamalarını pozitif taraflı kullanım yapamamaktadırlar. Hastanede yatmanın hasta bireydeki karışık izleri ve problemlerin incelenmesinde etki yapabilmesi açısından, süresi fazla bir yatmanın gerçekleşmesi ve kişinin modern bir sağlık merkezi kapsamında tedavisi tavsiye edilmektedir (Keltner, Schwecke, Bostrom, 2007, 472).
SINIRDURUM KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA TEDAVİ SÜRECİ
Farklı araştırmalarda sınırdurum hastalarının sağlık çalışanlarınca “zor hasta” şeklinde gruplandırmaya tabi tutulduğu ve tedavide güçlük çekildiği ifade edilmiştir (Gallop, Lancee, Garfinkel, 1989, 815; Koekkoek, van Meijel, Hutschemaekers, 2006, 795). Sağlık çalışanları hastaların tedavilerinde güçlük çektiklerini açıklarken aynı anda bu hastalar ile daha iyi tedavi sürecini gerçekleştirmek açısından kendilerinin gelişimini sağlama zorunluluğu hissettikleri de açıklanmaktadır (Woollaston, Hixenbaugh, 2008, 703). Bağlılık hissetme/bağımlı olma, öfkelenme ve dürtü ile ilgili boyutta karışık problemler tedavinin en fazla güçlük görülen hususlarıdır (Bland, Tudor, McNeil Whitehouse, 2007, 204). Sınırdurum hastalığı ile ilgili yukarı da açıklanan esas nitelikleri, tedavide güçlük çekilen hususlar kendini göstermekte ve bu sebeple tedavi de isteksizlik görülmektedir (APA, 2004,5).
Sağlık çalışanları, şizofren ve depresyon geçiren hasta bireylere nazaran sınırdurum hastası olanların daha fazla tehlike içinde düşünmekte, hasta bireylerden uzaklaşılmakta ve bu hastaların tedavisinde öfke, tükenme ve engel koyma yaşanmaktadır (Bland, Tudor, McNeil Whitehouse, 2007, 205).
Sydenham 1680 yılında sınırdurum ego integrasyonu sendromu bulunan hasta bireyler “az zamanda nefret duygusu ortaya koyabilecekleri bireyleri sınırsız seviyede seven bireyler” şeklinde tanım yapmıştır (Weddige, 1986, 52). Psikoanalatik araştırmacılar, 1953 yılında Knight’tan başlangıç göstererek 1975 ve 1984 yıllarında Kernberg tarafından daha iyi anlaşılır duruma getirilerek sınırdurumu ego pspkolojisi terimleriyle birlikte meydana çıkarmışlardır (Kernberg, 1984, 6).
Sınırdurum kişilik bozukluğunun meydana gelmesinde “Bölme mekanizması” etkilidir. Bu bakımdan incelendiğinde sınırdurum tedavisi bölme mekanizamasında gerçekleşecek tedavi ile sağlanmaktadır. Bölme mekanizamasında tedavi psikoterapi yöntemleri ve teknikleri ile gerçekleşmektedir. Bu yöntemlerden ilki danışılanın gerçekleştirdiği aktarma ve bunun karşılığında terapi yapanın nötr duruş sergilemesidir. Sınırdurum kişi terapi görmeye başlamasında belli bir zaman sonrasında terapist ile arasında aktarma gerçekleşir. Yani çocukluğu sırasında anne, baba ya da bakıcısına duymuş olduğu öfke, nefret, sevgi ve coşku hislerini gündelik olayları örnekleyerek terapistine yansıtmaya başlamaktadır. Örneğin seansa geldiğinde ve seans sırasında terapistini övmeye başlamaktadır. Sonraki seansında ise bunun tamamen tersi davranışlar göstermektedir. Terapiste küfürler hakaretler eder. Yine sonrasında terapiste cinsel aktarımlar yaparak terapistine kur yapmaya çalışabilmektedir. Bu noktada terapistin görevi başlamaktadır. Terapist sınırdurum hastasının her türlü aktarımlarına karşı bütünüyle nötr davranmalı ve kesinlikle karşı aktarıma girmemelidir. Danışan durumunda olan hastanın övme tavırlarına karşılık terapist sevinirse, böbürlenirse ya da danışan hastanın eleştirilerinden morali bozulursa ve tekrar bu duygularını danışan hastasına aksettirirse tedavi aşamasında aksama meydana gelmektedir. Danışan hastanın iyileşmesini sağlayan en önemli durum terapistin nötr olarak durmasıdır. Şöyle ki, danışan durumunda ki sınırdurum hastası gelmekte ve terapistine hakaretler etmeye başlamaktadır. Yani kendisinde olan kötü hisleri terapistine yükleme yaparak terapistin konteyner durumuna gelmesine neden olmaktadır. Terapist eğer ki bu yüklemeyi alır ise hastada az bir zaman rahatlama görülmekte fakat sonrasında bu oluşan döngü süreceğinden değişim gerçekleşemeyecektir. Terapist kendisine yüklenmek istenenleri kabul etmediğinde hasta ilk önceleri rahatsızlanmaya başlar ve kendisini kötü hissettiğini ifade etmektedir. Çünkü, önceleri birilerine hakaretle ettiğinde karşısında bulunanlar ya savunma göstermişler veya karşılığını vererek hastadan etkilendiklerini göstermektedirler. Ancak terapi yapan ile aynı aşamaları geçirdiğinde terapistten tepki görmemektedir. Bu hastanın karşı karşıya kalmadığı bir durumdur. Bu durum defalarca görüldüğünde, yani danışan durumundaki hastanın iyi ve kötü davranışlar arasında gelgitlere terapist alet olmadığı zaman (duygusal açıdan nötr olduğu zaman) danışan belli bir zaman sonra bu döngüden çıkmak zorunda kalacak, gelgitler azalacak ve zamanla sönecektir.
Yorumlama ve yüzleştirmeler aşamasında; Borderline kişilik bozukluğunun tedavisi sırasında kullanımı yapılan en etkin yöntemlerden ikisi de yorumlama ve yüzleştirmelerdir. Bu yorumlama ve yüzleştirmeler günlük hayattaki olaylarla ilgili olabileceği gibi danışanın aktarım yaptığı noktalarla ilgili de olabilmektedir
Örneğin danışan aktarıma girerek terapisti övmeye veya yermeye başladığında terapist anında bunu sorgulamalıdır. “X bey şu anda neden beni övme ihtiyacı hissettiniz?”
Danışan terapiste olumsuz aktarımda bulunduğunda yine bunu sorgulamalı ve araştırmalıdır. “X hanım neden şu anda beni aşağılama ihtiyacı hissettiniz?” Çünkü aslında danışanın burada övdüğü veya hakaret ettiği terapist değil ilk nesne ilişkilerindeki annesi ve babasıdır. Terapist süreç içerisinde bunları çok iyi yorumlamalı ve bunu danışana aktarmalıdır.
Diğer teknikler ise, duygu odaklı terapi kapsamında kullanılan boş sandalye, ikili sandalye vb. teknikler, emdr, eft ve hipnoz gibi çok sayıda enstrüman ile yoğun ve düzensiz duygulanım yaşayan danışanın negatif duygularının boşaltımı ve bu doğrultuda duygu durumunun düzenlenmesi sağlanmaktadır (Akhtar, 2009: 21).
KAYNAKÇA
Salman Akhtar, Ağır Kişilik Bozukluklarının Tanı ve Sağaltımı İçin Başvuru Kitabı, çev. Müge Alkan, Cemile Gürdal (İzmir: Odağ Psikoterapi Yayınları, 2009), 21.
Liam O’Brien, “Inpatient Nursing Care Of Patients With Borderline Personality Disorder: A Review Of The Literature”, Aust N Z J Ment Health Nurs, c.7, s. 2 (1998): 172.
Otto F. Kernberg, Borderline Conditions and Pathological Narcissism, (New York: Jason Aronson; 1975), 2.
Amerikan Psikiyatri Birliği (APA 2000). Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (DSM-IV), çev. Ertuğrul Köroğlu. 4. bs. (Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1998), 2.
Mary C. Zanarini, “The Longitudinal Course of The Borderline Phenotype Borderline Research”, Am J Psychiatry. c. 160, s. 2, (2006): 274.
Norman L. Keltner, Lee Hilyard Schwecke, and Carol E. Bostrom, Psychiatric Nursing, (Mosby: Elsevier, 2007), 469.
Pope HG Jr, Jonas JM, Hudson JI, Cohen BM, et al. “The validity of DSMIII Borderline Personality Disorder. A Phenomenologic, Family History, Treatment Response, and Long-Term Follow-Up Study”, Arch Gen Psychiatry, c. 40, s. 23, (1983):30.
Widiger T. “The Self- Defeating Personality Disorder”, Journal of Personality Disorders, c.2, s.1, (1987):157.
Oltmanns TF, Neale JM, Davison GC. Case Studies In Abnormal Psychology. 4th ed. Çev. İhsan Dağ, (Türk Psikologlar Derneği Yayınları, 1995), 340.
Sakarya D, Çevik A. “Sınırda (Borderline) Kişilik Bozukluğu”. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci, c.3, s.2, (2007):40.
Bland AR, Tudor G, McNeil Whitehouse D. “Nursing Care Of Inpatients With Borderline Personality Disorder”, Perspect Psychiatr Care, c.43, s.2, (2007):204.
Türkçapar MH, Işık B. “Borderline Kişilik Bozukluğu”. Psikiyatri Dünyası, c.4, s.2,(2000):44.
Gunderson, JG, Berkowitz C. A bpd Brief: An Introduction To Borderline Personality Disorderdiagnosis, Origins, Course, and Treatment. (New York: National Education Alliance for Borderline Personality Disorders; 2003), 2.
Gallop R, Lancee WJ, Garfinkel P. How Nursing Staff Respond To The Label “Borderline Personality Disorder”. Hosp Community Psychiatry, c. 40, s.2 (1989): 815.
Koekkoek B, van Meijel B, Hutschemaekers G. “Difficult Patients” In Mental Health Care: A Review. Psychiatr Serv, c. 57, s.2 (2006):802.
Woollaston K, Hixenbaugh P. “Destructive Whirlwind: Nurses’ Perceptions Of Patients Diagnosed With Borderline Personality Disorder”. J Psychiatr Ment Health Nurs, c. 15, s.2, (2008):703.
