TANI
HİKAYE
ÜROFLOV-EMG
BÖBREK VE MESANENİN USG DEĞERLENDİRMESİ
DİREKT ÜRİNER SİSTEM GRAFİSİ
MESANEDE ARTIK İDRAR TAYİNİ
ULTRASONLA REKTUM ÇAPI ÖLÇÜMÜ
KABIZLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ
BİLGİLENDİRME
TUVALET EĞİTİMİ,MESANE EĞİTİMİ
PELVİK TABAN EGZERSİZİNİ ÖĞRETME
PELVİK TABAN KAS KUVVETİNİN EMG ÖLÇÜMÜ
BİOFEEDBACK TEDAVİ
PELVİK TABAN İÇİN EV EGZERSİZ PROGRAMI OLUŞTURMA
FONKSİYONEL ELEKTRİK STİMÜLASYONU
ÜROFLOV-EMG TAKİBİ
İBSS TAKİBİ
KAYIT TUTMA
İŞEME –SIVI ALIM GÜNLÜĞÜ
YAŞAM BİÇİMİ ÖNERİLERİ
ÖDÜLLENDİRME
ALARM TEDAVİSİ
İLAÇ TEDAVİSİ
TANI
Nörolojik ve anatomik bozukluk olmaksızın idrar kaçıran çocuğa uzman çocuk üroloğu tarafından çeşitli değerlendirme yöntemleri kullanılarak tanı konulur.
BİLGİLENDİRME
Aileye ve çocuğa alt üriner sistemin normal fonksiyonu ve çocuktaki sorunun normalden nasıl farklı olduğunun anlatılması çok önemlidir.
* İdrar kesesini kontrol eden alt ve üst merkezler ve idrar kesesinin, çevresel his-motor sinirleri.
Şekil 1: İdrar torbası (mesane) içerisinde yeteri kadar idrar biriktiğinde, mesane gerilerek beyinde bulunan işeme merkezine idrar yapması gerektiğini bildirir.
Şekil 2: Mesane kasları idrarı boşaltabilmek için kasılırken, idrar tutmayı sağlıyan sfinkter kası gevşeyerek idrar kanalını açar.
Şekil 3: Bu sayede mesane içerisindeki idrar tamamen boşaltılır ve mesane kasları tekrar idrar depolamak için gevşerken idrar kaçağını önlemek için sfinkter kası kasılarak idrar kanalını kapatır.
TUVALET VE MESANE EĞİTİMİ
Çocuğa nerede, ne zaman ve nasıl işemesi gerektiği anlatılmalıdır.
Klozete oturunca ayakları yere yetişemeyen çocukların ayakları tabure veya sert yüzeylerle desteklenmelidir. Çocuk otururken arkası dik ve öne doğru eğik pozisyonda olmalıdır
Kız çocuklarının iç çamaşırlarını dizlerinin altına kadar indirmeleri öğretilerek, bu şekilde işeme esnasında uyluklarının iyice açılmaları sağlanmalıdır. Erkek çocuklarında fermuar veya düğmelerini tamamen açtıktan sonra işemeleri anlatılmalıdır
Çocuk oturur pozisyonda işerken uyluklar açılıp pelvik taban kası çok daha iyi gevşediğinden oturur pozisyon tercih edilmelidir.
İşeme bittikten sonra çocukların aceleyle kalkmamaları ve biraz daha bu pozisyonda kalmaları öğretilmelidir. Bu mesanede idrar kalmaması açısından çok önemlidir.
Çocuğun işeme için acele etmemesi gerektiği ve uygun bir işeme yapabilmesi ve gevşeyebilmesi için zaman gerektiği kendisine anlatılmalıdır.
Çocuk işerken kendini rahat bırakması gerekir. Özellikle de pelvik tabanı gevşek bırakması çok önemlidir bunun için işeme esnasında sayı sayması, şarkı söylemesi istenebilir.
İşeme ve dışkılama sonrasında perine temizliği idrar yolu enfeksiyonu açısından oldukça önemlidir. Çocuğa işeme ve dışkılama sonrasında perine temizliği anlatılmalıdır. Bu temizlik mutlaka önden arkaya doğru yapılmalıdır.
Çamaşırı ıslandığında mutlaka temizi ile değiştirmesi anlatılmalıdır.
Çocuğun yatmadan önce ve uyandığında çok meşgul olsa dahi tuvalete gitmesi sağlanmalıdır.
İşemenin ertelenmemesi, idrarın son ana kadar bekletilmemesi, çok sıkışma hissinden önce idrara gidilmesi önerilmelidir.
Bacaklarını çaprazlamak, eli ile idrar kanalını sıkıştırmak, perine bölgesine baskı yapmak gibi alışkanlık haline gelmiş işemeyi engelleyecek manevralardan kaçınması söylenmelidir
Programlı işeme: Gün içinde iki saatte bir tuvalete gitmesi sağlanmalıdır.
İkili işeme: Gerekirse ikili işeme önerilebilir. Çocuk çişini yaptıktan 5 dk sonra tekrar tuvalete oturtulur ve kalan çişini yapması istenir.
Eğer gece ıslatması varsa uyuduktan 2 saat sonra uyandırılıp tuvalete gitmesi sağlanmalıdır
PELVİK TABAN EGZERSİZİNİ ÖĞRETME
Uzman üroterapist tarafından uygun teknik kullanılarak öğretilir. Çocuk pelvik tabanını hiçbir yardımcı kas kullanmadan kasmalı ve sonrasında tam anlamıyla gevşek bırakmalıdır. Tüm bu koşullar sağlandığında ev egzersiz programı olarak verilebilir.
PELVİK TABAN KAS KUVVETİNİN EMG ÖLÇÜMÜ
Bilgisayar bağlantılı EMG elektrotlarla ölçüm yapılır.Tedavi süresince belli aralıklarla ölçüm tekrarlanır.
BİOFEEDBACK TEDAVİ
Biofeedback eğitimi,vücudun bilinçli veya bilinçsiz fizyolojik işlevlerinin yerleştirilen kapalı geribildirim döngüsü ile vizüel, işitsel veya taktil bir uyaran olarak algılanması ve kişinin yeniden eğitimidir. İşeme bozukluklarının tedavisinde idrar kanalı çevresindeki adalelerine yönelik biofeedback tedavisi oldukça başarılı ve etkindir.
İzole olarak pelvik taban kaslarını kasmak zor bir iş ancak gevşetmek çok daha zor bir durumdur. Eğer kişide pelvik taban kası normalden daha fazla kasılı ise kişinin bunu hiçbir destek almadan kendi farkındalığıyla gevşetebilmesi oldukça zor olduğu için böyle bir durumda biofeedback tedaviyle kişinin pelvik tabanının farkındalığı sağlanabilir ve gevşeme öğretilir.
Amaç; İşeme kontrolünde önemli yer tutan pelvik taban kaslarının doğru ve etkin kullanılmasını sağlamaktadır.
Biofeedback tedavisine başlamadan önce çocuklar:
Pelvik taban kaslarını ayırt edebilmeli
Pelvik taban kaslarının fonksiyonunun farkına varabilmeli
İyi koopere olmalı
Motivasyon problemi olmamalı
Beş yaşın üzerinde olmalıdır
Teknik
Makatın hemen ön tarafına iki yanına saat 3 ve 9 hizalarına 2 adet ve bacak üzerine 1 adet yüzeyel pediatrik elektrotlar yerleştirilir.
Çocuk sırtüstü pozisyonda baş arkası yükseltilmiş ve bacaklar yastıklarla desteklenmiş pozisyonda yatar. EMG elektrotlar ile bilgisayar bağlantısı yapılır. İlk olarak hareket etmeden en gevşek pozisyonda durması istenir ve bu pozisyonda bilgisayara yansıyan değerlere göre ölçüm yapılır. Bu gevşeme aktivitesinin ölçümüdür. Daha sonra üroterapist tarafından öğretilen pelvik taban kasma aktivitesi de ölçüldükten sonra elde edilen bu değerler ışığında uygun kalibrasyon yapılarak biofeedback oyunu başlatılır.
Uyguladığımız biofeedback tedavilerinde çeşitli bilgisayar animasyonlarından faydalanmaktayız.
Animasyon başlatıldıktan sonra, çocuğa ekranda gördüğü tırtılın,balığın veya uçağın kendisi olduğunu farz etmesi söylenmekte ve karşısına çıkan tehlikelerden kaçmaya çalışması istenmektedir. Bunu yapabilmesi için çocuğun pelvik taban kasları yeterince kasması veya gevşetmesi gerekmektedir. Oyun kalibrasyonları değiştirilerek kolaydan zora doğru gidebilir. Burada amaç; Normal kasma ve gevşeme değerlerine ulaşabilmektir. Bunun için her seansta EMG elektrotlar ile pelvik taban kas aktivitesi ölçülür ve üroflovmetri-EMG ile işeme eğrisi görüntülenerek bir sonraki biofeedback seansı planlanır.
Çocukların idrar kanalı çevresindeki adalelerinin farkına varması ve gevşetileceğini öğrenmesi için belirli aralıklarla 6–10 seans biofeedback tedavisi gereklidir.
PELVİK TABAN İÇİN EV EGZERSİZ PROGRAMI OLUŞTURMA
Çocuk izole olarak pelvik taban kasını kasıp gevşetmeyi tam olarak öğrendiğinde ev programı olarak planlama yapılır.
FONKSİYONEL ELEKTRİK STİMÜLASYONU
Pelvik tabanı zayıf olan çocuklarda egzersize yardımcı olarak kullanılabilir.
ÜROFLOV-EMG TAKİBİ
Biyofeedback tedavinin etkinliği üroflow-EMG (işeme-akım testi ve kas aktivitesi) ile takip edilmelidir. Başlangıçta tıkalı veya artmış kas aktivitesi ile karakterize olan işeme eğrisi biyofeedback tedavi ile normale dönmelidir.
İBSS TAKİBİ
İşeme bozukluğunun derecelendirilmesinde kullanılan bir değerlendirme formudur. Sonuçlar sayısal verilere dökülür.Belli aralıklarla test tekrarlanarak tedavinin etkinliği ölçülür.
KAYIT TUTMA
Sabah uyanınca odasına astığı takvim üzerinde gecenin kaydını tutması istenir. Kayıt tutma sayesinde hem sorunun monitörizasyonu yapılmış, hem de çocuğun tedaviye katılımı ve sorumluluk alması sağlanmış olur.
İŞEME-SIVI ALIM GÜNLÜĞÜ
Çocuğa mesanesi ve fonksiyonu hakkında bilinç kazandırma amacıyla kullanılır.
Tanısal fazda iki haftalık süreçte çocuktan ve yakınlarından işeme sıklığını, idrar miktarını, sıvı alımını, çamaşırını ıslatma ve kirletme sıklığını 24 saat boyunca kayıt etmesi istenir.
3 günlükten 14 günlüğe kadar değişen değişik tipleri kullanılır.
Aralıksız günlerde doldurulması önerilir.
İşeme sıklığı ve sıvı alımı ayarlanır ve denetlenir.
Tedavi öncesiyle sonrası sonuçların karşılaştırılmasında kullanılır
YAŞAM BİÇİMİ ÖNERİLERİ
Düzenli ve yeterli saat uyku alışkanlığı edinilmesi
Günlük sıvı alımı 2500 ml’nin üzerinde olanlarda gerekli değerlendirmelerden sonra sıvı kısıtlamasına gidilebilir
| Erkek | Bayan | |
| 9-13 yaş | 1400-2300 ml | 1200-2100 ml |
| 14-18 yaş | 2100-3200 ml | 1400-2500 ml |
Kola, kahve, neskafe, çay, gazlı içecekler, portakal, limon gibi meyveler, çikolatalı yiyecek ve içecekler mesaneyi irrite edebilir. Bu nedenle tüketimine dikkat edilmelidir.
Kabızlığın önlenmesine yönelik düzenli defekasyon (dışkılama) alışkanlığının edinilmesi ve lifli yiyecekler tüketilmesi
Kiloya dikkat edilmesi (fazla kilo karın içi basıncı arttıracağından pelvik taban kaslarına fazladan yük bindirir.)
Banyo aydınlatmasının yeterli olmasına dikkat edilmesi
Gerektiği durumda çocuğun tuvalette otururken destek alabileceği barların konulması
Ayağının altına destek konulması
Kabızlık problemi olan çocuğun tuvalette daha uzun zaman geçirme gereksinimi olduğu için bu ortamın televizyon, oyuncak gibi materyellerle desteklemesi
ÖDÜLLENDİRME
Ceza vermek yerine, kuru kalkılan sabahlar için ödüllendirmenin tedaviyi daha olumlu etkilediği gösterilmiştir.
Destek, cesaretlendirme ve ödüllendirme çocuğun kendine olan güvenini inancını ve uyumunu arttırmaktadır.
Duygusal içeriği olan ödüller, somut ödüllere göre daha etkili bulunmuştur. Islak kalktığında bu durumla hiç ilgilenmemek önceki ödülün etkisini arttıracaktır.
ALARM TEDAVİSİ
İLAÇ TEDAVİSİ
Pelvik taban rehabilitasyonu; uygun hastalarda her zaman tedavinin birinci basamağı olmalıdır. Ve öncelikli olarak uygulanmalıdır.
